每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜廖丹    

近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全藥品價格形成機制的若干意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟访鞔_提出，完善多層次醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險、公益慈善等功能作用，引入多方參與創(chuàng)新藥價格協(xié)商，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。加快商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄）落地實施，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

近年來，政策層面推動創(chuàng)新藥發(fā)展的動作不斷。2025年12月發(fā)布的《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，首次將19種未納入醫(yī)保的高值創(chuàng)新藥納入商保保障范圍，推動形成醫(yī)保“?；尽薄⑸瘫！氨８咧怠薄氨?chuàng)新”的雙軌支付方式。

政策驅(qū)動之下，保險行業(yè)在創(chuàng)新藥支付領(lǐng)域已展開多方探索，取得階段性成果，但落地進程中仍然面臨著多重深層次難題。

健康險在創(chuàng)新藥保障領(lǐng)域已進行諸多探索

近年來，國內(nèi)創(chuàng)新藥上市速度明顯加快，大量療效明確的創(chuàng)新藥物和特效藥接連問世。這些新藥為重癥、慢病患者帶來了實實在在的希望，同時也讓現(xiàn)有的醫(yī)保體系承受了更大壓力。怎樣才能讓更多患者真正用上這些新藥、好藥？如何建立起一套可持續(xù)、多方共擔(dān)的支付機制？這些問題近來頻頻成為公眾討論的焦點。

基本醫(yī)保的特點是覆蓋廣、門檻低，但受限于基金的支付能力，始終堅持以“保基本”為原則，對價格較高的創(chuàng)新藥和特效藥很難實現(xiàn)全額或普遍覆蓋。相比之下，商業(yè)健康保險作為多層次保障體系中的一環(huán)，憑借市場化的靈活運作，正逐漸成為彌補醫(yī)保不足、提高創(chuàng)新藥可及性的重要支撐。

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》提到，當(dāng)前，我國商業(yè)健康保險對于創(chuàng)新藥械的保障進行了諸多有益的探索，形成了包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療保險、重疾險、帶病體特病特藥保險等產(chǎn)品在內(nèi)的完善的產(chǎn)品保障框架。

具體來看，惠民保、百萬醫(yī)療險通過特藥目錄覆蓋院外創(chuàng)新藥，支付規(guī)模合計約45億元，占比達37%；重疾險為創(chuàng)新藥械提供間接支付，支付規(guī)模約58億元，占比約47%；企業(yè)補充醫(yī)療險在門急診及住院責(zé)任中也為少量創(chuàng)新藥械提供保障，支付規(guī)模合計約10億元，占比約8%；高端醫(yī)療險通常不加限定地對所有醫(yī)療費用提供保障，對創(chuàng)新藥械支付規(guī)模合計約1億元，占比約1%；帶病體特病特藥保險面向特定患病群體，探索患者、保司及藥企共擔(dān)風(fēng)險的支付模式，進一步降低患者對創(chuàng)新藥械的自費負擔(dān)，支付規(guī)模約9.6億元，占比約8%。商業(yè)健康保險對于創(chuàng)新藥械的保障初成體系，可以根據(jù)消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務(wù)保障。

“從傳統(tǒng)商業(yè)健康險的視角觀察，其對創(chuàng)新藥的納保態(tài)度總體是積極的，但賠付支出增速相對平緩，核心原因在于其產(chǎn)品主要面向健康人群設(shè)計，普遍將既往癥排除在保障范圍之外?！庇袠I(yè)內(nèi)人士在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時表示，而惠民保雖以“可保可賠”的特點覆蓋了帶病人群，但其自身正面臨參保人數(shù)與資金規(guī)模的增長瓶頸，這也在客觀上制約了其進一步擴大創(chuàng)新藥保障范圍的能力。

業(yè)內(nèi)：多方因素制約政策紅利充分釋放

險企之所以不敢將保障目標(biāo)擴大至非標(biāo)體人群，還是跟精算定價與風(fēng)險控制有關(guān)。有業(yè)內(nèi)人士分析稱，險企將目錄轉(zhuǎn)化為具體保險產(chǎn)品時，最大的難題在于缺乏創(chuàng)新藥的長期使用數(shù)據(jù)和真實的療效信息，導(dǎo)致精算定價“心里沒底”。同時，難以控制醫(yī)生的處方行為，擔(dān)心賠付超過預(yù)期。如何在提供有競爭力保障和控制保費之間取得平衡，是產(chǎn)品設(shè)計的關(guān)鍵。

此外，關(guān)于如何打通醫(yī)保商保數(shù)據(jù)壁壘，也是商業(yè)健康險發(fā)展的關(guān)鍵。《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，北京市連續(xù)三年出臺支持政策，從2024年的“探索共享機制”，到2025年的“支持使用醫(yī)保大數(shù)據(jù)”，再到2026年明確提出“加快北京市醫(yī)藥健康可信數(shù)據(jù)空間建設(shè)，推進醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)共享應(yīng)用”。

全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長、教授孫潔指出：“盡管國家層面已明確政策導(dǎo)向，公立醫(yī)療機構(gòu)在商保創(chuàng)新藥目錄藥品的實際配備和使用上仍存在很大顧慮和阻礙?！?/p>

目前，商保創(chuàng)新藥目錄藥品在公立醫(yī)療機構(gòu)的配備率和使用率仍不理想，造成這一問題的原因相對集中。孫潔認(rèn)為，一方面，公立醫(yī)院在績效監(jiān)測中仍面臨次均費用等指標(biāo)的剛性約束，臨床醫(yī)生在開具商保創(chuàng)新藥時擔(dān)心拉高科室費用考核數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理者擔(dān)心影響醫(yī)院績效考核結(jié)果；另一方面，商保創(chuàng)新藥多為高值藥品，其使用涉及藥品存儲、處方開具、藥事服務(wù)、用藥監(jiān)測等環(huán)節(jié)，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格體系中缺乏相應(yīng)的藥事服務(wù)費項目，醫(yī)院藥學(xué)部門在提供額外服務(wù)時缺乏補償機制。這些問題制約了商保創(chuàng)新藥目錄政策紅利的充分釋放。

上述業(yè)內(nèi)人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，未來的政策與行業(yè)探索，應(yīng)著力于進一步擴大健康險的整體市場規(guī)模，例如通過深化醫(yī)保個人賬戶對商業(yè)健康險的支持等舉措，從而激勵更多具有創(chuàng)新性的保險產(chǎn)品將創(chuàng)新藥品納入保障范圍。

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